很多人对中药情有独钟,遇到什么健康问题,首先想到中药。对于肝病,也不例外。实际上中药在保肝、降酶方面有一定作用,但抗病毒是没有什么效果的。对于病毒性肝炎的治疗而言,抗病毒是首要的措施。有抗病毒适应症的乙肝或丙肝患者,要及时抗病毒,这里说的抗病毒药物都是西药。在肝脏炎症活动期或有明显肝纤维化的患者,可以辅助用一两种中成药,种类不宜太多,以免加重肝脏负担。中成药的疗程没有那么严格,也不是非要长期服用。具体要根据患者的病情来决定。另外一个误区是,很多人认为中药没有毒副作用。实际上中药毒副作用并不比西药少,中药的成分很复杂,有的含重金属,有的导致腹泻,有的有肝损害,不能盲目服用。有人夸大中药的疗效,说中药能增强免疫,能抗病毒等,都是没有经过科学研究验证的。
晚期肝硬化患者的肝脏功能和肝脏储备功能都很差,合成白蛋白和凝血因子的能力下降,对血氨的处理能力下降,加上门脉高压侧支循环开放,导致食管下段静脉曲张,肠道内免疫力降低,晚期肝硬化患者常常伴有以下并发症:腹水,腹腔感染,消化道出血(表现为呕血,便血,贫血),肝昏迷,肝肾综合征。晚期肝硬化患者的治疗很多时候都是在治疗并发症,这些并发症可能反复发生,也可能相互重叠,相互影响,治疗起来难度大。 腹水及腹腔感染的治疗:肝硬化患者产生腹水的原因是多方面的,有门脉高压导致血管压力增高,组织液回收减少,白蛋白降低,醛固酮增多等。腹水可以发生感染,腹腔感染反过来又使腹水进一步增加。故肝硬化腹水的患者不能单一的利尿,白蛋白低的要补充白蛋白,有感染的要抗感染治疗。在利尿药的选择上,要注意保钾利尿剂和排钾利尿剂合用,可以减少电解质紊乱的发生,电解质要经常监测。对于顽固性腹水,可以经验性试用特利加压素治疗,降低门脉压力,改善肾脏循环。腹水消退后可能会反复出现,因为病人肝脏的情况并未好转,只是通过外在的干预,使腹水暂时消退。 消化道出血的治疗:晚期肝硬化患者因为食管胃底静脉曲张破裂常常导致上消化道出血,出血量大,严重时可引起失血性休克,危及生命。发生出血后,应争分夺秒,维持有效血容量,及时输血,补液,必要时应用升压药。在止血药物中最重要的是能降低门脉压力的,比如生长抑素,奥曲肽,特利加压素等。发生出血后,容易发生感染,肝昏迷,故需要应用抗感染药物和抗肝昏迷的药物。如果药物止血效果不好,还有以下选择:胃镜下血管套扎止血,经颈静脉门体分流术(TIPS微创手术),断流术加脾切除(外科手术)。这几种方式各有优缺点.胃镜下套扎术可以将破裂的血管套扎以及注射组织胶,达到止血的效果.但有时出血量大,看不清出血部位,也可能套扎后又再次出血。出血点较多的话,可能需要多次套扎.经颈静脉门体分流术(TIPS手术),是通过插管的方式,在门静脉和肝静脉之间人工建立一条通路,分流门脉血流,降低门静脉压力,达到止血或预防出血的目的.该微创手术创伤小,因为堵住了出血的源头,整体效果优于套扎术,但术后可能发生肝昏迷的机会增加,因为分流到肝静脉血流中的氨未经过肝脏解毒而进入体循环,进入大脑引起氨中毒导致肝昏迷,大部分患者应用抗肝昏迷的药物可以预防。随着时间的推移,患者也可能对高血氨会逐渐适应.术后患者还需要长期服用抗凝药物,以免人工通道出现血栓引起堵塞.TIPS手术有发生腹腔内出血,肝昏迷,肝坏死的的风险。断流术加脾切除(外科手术)可以同时解决出血的问题和脾功能亢进导致的血小板减少和贫血问题,止血效果好,但是创伤大,手术的风险更高。目前这三种方式都在临床上普遍应用。 肝昏迷的治疗:肝硬化患者由于肝脏解毒功能差,不能有效降低血氨浓度,容易发生肝昏迷,轻者胡言乱语,行为异常,重者意识不清、不省人事。肝昏迷的治疗,一是降低血氨的来源,低蛋白饮食,乳果糖酸化肠道,减少氨的吸收,治疗感染,纠正电解质紊乱;二是促进氨的代谢,药物常用的是门冬氨酸鸟氨酸,三是防治脑水肿,应用利尿药和脱水药。另外一种学说认为肝昏迷时支链氨基酸比例降低,故需补充支链氨基酸。 肝肾综合征的治疗:发生肝肾综合征时患者表现为无尿或少尿,但是肾脏并没有炎症或坏死等器质性病变,只是滤过的功能丧失了。发生肝肾综合征的机理尚未完全明确,但跟一些诱因相关:感染,出血,大量放腹水,低蛋白血症等。治疗肝肾综合征主要是治疗原发病,尽早恢复肝功能,去除诱因,同时输注白蛋白扩容,扩张肾血管改善肾脏的有效血容量,适当地利尿,必要时需要透析。处理得当的话,肝肾综合征是可以恢复的。 晚期肝硬化不能逆转,但平时的生活中注意预防这些并发症,可以大大延长患者的生存时间。1 出血的预防:饮酒,粗糙、生硬的食物(比如炒豆子,骨头,鱼刺,整个的水果),滚烫的饮食,不干净的食物(容易引起腹泻,呕吐),暴饮暴食,情绪激动,劳累都是出血的诱因,肝硬化门脉高压的患者都需要避免以上情况。2 肝昏迷的预防:避免短期内进食大量高蛋白饮食,减少感染、腹泻、出血的机会,保持大便通畅。3 腹水和腹腔感染的预防:避免腹泻,监测白蛋白的水平,必要时补充人血白蛋白,有腹水出现时适当利尿,避免腹水急剧增加,预防消化道出血。4 肝肾综合征:禁止大量放腹水,积极治疗感染,出血,补充白蛋白。本文系陶鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
☆服用口服抗病毒药物,很多人担心一个问题是耐药。那么,耐药是怎么回事?为什么会发生耐药呢?目前口服抗乙肝病毒的药物,只能抑制病毒的复制,使病毒降低到很低的水平,并不能把病毒彻底清除,那就意味着绝大多数服药的患者体内还有少量病毒(即使血HBV-DNA为阴性,肝细胞内还有病毒,而且临床检测 HBV-DNA有技术限制,太低就检测不出来了)。病毒作为一种寄生微生物,有很强的进化能力和适应能力,在抗病毒药物的压力下,可以发生基因变异,选择出对生存有利的基因型或基因亚型,这样抗病毒药物效果就下降,查HBV-DNA水平再次升高,这时查病毒的基因序列,可以判断是否有基因变异(耐药)。☆在目前的几种核苷类药物中,拉米夫定是不是发生耐药最多的药物?一般服用多久后,可能会发生耐药?在目前的几种核苷类药物中,拉米夫定耐药相对较高,耐药一般发生在前3年,3年以后就比较少见了,但具体服药多久耐药,每个人不一样,需要定期监测HBV-DNA,服药期间每隔3个月左右查一次病毒含量。耐药的发生和患者是否正规服药有关系的,如果经常漏服,或者间断一段时间,就可能导致耐药几率增加,另外药物不能减量.☆其他几种药物发生耐药的概率有多高?多长时间,会耐药?阿德福韦耐药率20%左右,替比夫定20%左右,恩替卡韦1%,替诺福韦基本为0.需要说明的是,不同的研究,得出的耐药率是不同的,所以只能是大致的数据。 耐药的时间不一定,但一般都在服药的开始几年。
一直以来,国内的丙肝患者抗病毒的选择只有干扰素(长效或普通干扰素)加口服利巴韦林。但是患者如果已经发展到肝硬化了,打干扰素是有比较大的风险的,特别是晚期肝硬化是干扰素的禁忌症。对于晚期肝硬化患者,在前些年,只能保肝,抗纤维化,对症支持治疗。近年来已研究出多种口服的丙肝抗病毒药物,目前国内没有上市(预计2-3年左右可能会上市),在相邻的印度,韩国或日本已有部分药物上市。现梳理一下各型丙肝的口服抗病毒策略(依据2015年欧洲肝病学会指南):基因1型:方案1 sofosbuvir加ledipasvir,肝硬化患者加利巴韦林; 方案2 ombitasvir、paritaprevir、ritonavir联合dasabuvir,其中1a型和有肝硬化的1b型还需加利巴韦林; 方案3 sofosbuvir加simeprevir,其中肝硬化患者还需加利巴韦林; 方案4 sofosbuvir和daclatasvir,其中肝硬化患者还需加利巴韦林。此方案对其他几种基因型都适用。对于禁忌应用利巴韦林的肝硬化患者,必须考虑将治疗时间延长至24周。基因2型:方案1 sofosbuvir加利巴韦林; 方案2 sofosbuvir和daclatasvir±利巴韦林;基因3型:方案1 sofosbuvir加利巴韦林; 方案2 sofosbuvir和daclatasvir;有肝硬化的加利巴韦林;基因4型:方案1 sofosbuvir加ledipasvir±利巴韦林; 方案2 sofosbuvir加simeprevir,其中肝硬化患者还需加利巴韦林; 方案3 sofosbuvir和daclatasvir;有肝硬化的加利巴韦林; 方案4 ombitasvir、paritaprevir、ritonavir±利巴韦林;基因5型:方案1 sofosbuvir加ledipasvir±利巴韦林; 方案2 sofosbuvir和daclatasvir;有肝硬化的加利巴韦林;基因6型:方案1 sofosbuvir加ledipasvir±利巴韦林; 方案2 sofosbuvir和daclatasvir;有肝硬化的加利巴韦林
☆如果转氨酶过低,是不是不适合治疗? 谷丙转氨酶一般要求正常值上限的2倍以上,但不能超过400u/L,且总胆红素需正常,否则可能导致肝衰竭。转氨酶升高,反映的是人体自身有一定的乙肝特异性免疫功能,干扰素对这种患者可能有治疗效果。如果转氨酶过低,说明患者对乙肝病毒呈耐受状态,机体没有激发起免疫反应,干扰素治疗效果可能很差。☆如果转氨酶过高,需要先降酶治疗才能注射干扰素吗? 如果转氨酶超过400U/L,或者总胆红素升高,说明肝脏的炎症较重,这时打干扰素可能导致肝损害加重甚至肝衰竭。此时需保肝治疗一段时间,但不需要应用强效的降酶药,待肝功好转后再考虑干扰素治疗。如果肝功持续加重,那就不能选干扰素了,只能考虑口服核苷类似物抗病毒。☆注射干扰素之前,需要先服用核苷类似物吗? 不需要。干扰素联合核苷类似物治疗是一种探索性治疗,但不是一种常规治疗方案。☆单纯注射干扰素效果好,还是同时合并使用核苷类似物更好? 合并使用目前还不能证明一定要优于单用,但这种方案还需要进一步研究它的疗效。☆一般来说,核苷类似物一旦开始吃,就不能停。那么,干扰素是不是可以停药? 干扰素可以停药,而且停药后可能还有一定的后续效应。☆干扰素是不是也存在耐药和引起病毒变异的问题? 干扰素不存在耐药和病毒变异问题,但是患者可以对干扰素产生中和抗体,导致疗效下降。☆如果因为某种原因,干扰素打了一段时间停了,还是继续打吗? 如果有效果,可以继续打。☆一般来说,干扰素效果不明显后,能改口服药物吗?吃药一段时间后,是不是可以改打干扰素? 如果干扰素治疗的患者是有抗病毒指征的,可以改成口服抗病毒药。本来干扰素效果不好,就不要再打了。本文系陶鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乙肝两对半是感染乙肝病毒后的血清免疫标志物的简称,具体包括乙肝表面抗原,表面抗体,e抗原,e抗体,c抗体(核心抗体)。常见的结果有以下几种: 1 大三阳:HBsAg, HBeAg, HBcAb阳性,提示病毒高复制状态,伴随HBV-DNA高水平; 2 小三阳:HBsAg, HBeAb, HBcAb阳性,提示病毒低复制状态,HBV-DNA相对较低;3 HBsAg, HBcAb阳性:乙肝病毒感染,需结合HBV-DNA水平判断病毒复制状态;4 HBcAb阳性:既往曾经感染乙肝,目前是否携带病毒未知,需结合HBV-DNA结果分析;5 HBeAb,HBcAb阳性:既往曾经感染乙肝,目前是否携带病毒未知,需结合HBV-DNA结果分析; 6 HBsAb,HBeAb,HBcAb阳性:乙肝感染后的恢复期,患者已痊愈,不需治疗。 7 HBsAb阳性:疫苗接种成功后的结果,或者感染后完全康复,产生了保护性抗体(HBsAb).HBsAg和HBsAb理论上不会同时阳性,除非病毒的S基因发生了变异。 HBeAg和HBeAb一般也不会同时阳性,但有时有假阳性,此时应结合HBV-DNA检查判断病毒复制状态。 不管乙肝两对半结果如何,均需结合HBV-DNA检查,才能比较准确判断病毒感染和复制水平,因为免疫指标有一些干扰因素。
肝脏是人体的消化器官,具有合成和解毒等多种功能。患上肝病以后,患者的消化吸收功能都受到影响,导致营养状况变差,为了提高机体抵抗力,需要增加营养,那么肝病患者的饮食该注意什么呢? 对于没有明显恶心、呕吐,腹胀、厌油、食欲差的慢性肝炎患者,饮食和正常人基本没有区别。如果患者本身就有食欲降低,腹胀等,那就以清淡饮食为主,比如米饭、面条、蔬菜,高脂肪的油腻食物,高蛋白的食物都不易消化,应该避免,待症状好转再恢复。在这一点上,中医和西医有不同观点。中医认为很多食物是热性的,肝病不宜吃,但西医从实践和理论上证明很多说法并没有科学依据。 对于肝硬化晚期患者,为了避免门脉高压引起的胃底食道静脉曲张破裂出血,饮食需要注意以下几点:1 软食,米饭要松软,避免鱼骨头,鱼刺,煮鸡蛋,蔬菜,水果要切成细块;2 避免滚烫食物引起血管破裂,避免火锅等刺激性食物;3 避免暴饮暴食,戒酒,否则也可造成出血; 4 干净饮食,否则感染性腹泻引起腹水,出血,肝昏迷;5 避免一次性进食大量高蛋白饮食,否则引起肝昏迷,因为大量高蛋白饮食会产生大量的氨,肝脏解毒功能下降,血氨增高导致大脑中毒。 对于脂肪肝患者,限制肉类,脂肪的摄入,多食膳食纤维,并注意是否因为糖尿病导致脂肪代谢紊乱。 总之,一方面,饮食需要保证营养和每日所需能量,另一方面又要照顾到肝脏的消化吸收解毒功能是否能正常发挥,否则,吃得再多也不能转化成营养和抵抗力,反而会导致并发症。
肝功能异常的原因有几大类: 1 病毒性肝炎:由嗜肝病毒感染引起,如甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎,可以检测血清病毒抗体或病毒核酸DNA或RNA以明确诊断; 2 非酒精性脂肪性肝炎:近年脂肪肝很常见,肝功能也可以受损,在除外病毒性肝炎的情况下,如果患者血脂高,腹部彩超提示脂肪肝,没有饮酒史,可以考虑非酒精性脂肪性肝炎; 3 酒精性肝炎:在除外病毒性肝炎的情况下,患者有长期大量饮酒史,肝功能GGT,碱性磷酸酶升高有一定提示作用; 4 自身免疫性肝病:除外病毒性肝炎,又没有饮酒史,也无脂肪肝,可以检测免疫球蛋白和自免肝抗体谱以诊断; 5 感染中毒性肝炎:所有的细菌和病毒感染(非嗜肝病毒,如巨细胞病毒,EB病毒,麻疹病毒等)都可以引起肝功能异常;6 胆囊结石,胆管结石导致胆道感染,引起梗阻性黄疸,以直接胆红素升高为主,肝功能GGT和碱性磷酸酶升高; 7 先天性黄疸,遗传性肝病;8 溶血性黄疸,因为红细胞溶血导致,有贫血表现,可以检查溶血抗体。
感染乙肝病毒以后,由于个体的免疫状况不同,以及生活方式的差异,造成不同的临床表现。相当一部分人没有临床症状,或者只有轻微的腹部不适感,因此很多人没有引起足够的重视,长期不去检查和随访,这样对病情的观察是很不利的。对于乙肝病人,多久复查一次呢? 首先,对于无症状且未治疗的患者,这部分人最容易忽视随访和复查。如果肝功能完全正常,而且腹部彩超未提示肝硬化,肝脏硬度值检测未提示肝纤维化,那么可以每隔半年左右复查一次肝功能,乙肝两对半,HBV-DNA,每一年要全面复查一次,包括肝功能,乙肝两对半,HBV-DNA,腹部彩超,肝纤维化检测(肝硬度值),甲胎蛋白。有人会觉得我好好的,没有症状,不用检查。肝脏有病变的时候,并不一定有症状,如果长期有病变,病情就会有一个量变到质变的过程,发生肝硬化、肝癌的风险会大大增加。特别是40岁以上的人群,更应该增加复查的次数。对于已经在进行口服核苷类似物抗病毒的患者,每隔三个月就需要复查一次,以了解药物的疗效,有无耐药等。有的患者以为已经进行了治疗,就不用怎么复查了。要知道核苷类似物并不是对所有人都有效,有的人开始有效,后来发生耐药了变成效果差了或者无效了,在用药过程中,还需要观察有无不良反应,所以定期的随访也是不可少的。 如果是肝功能异常门诊治疗的患者,口服药物一个月后复查肝功能,了解病情变化。当然,如果病情明显加重了,就得立即住院治疗了。
常常有乙肝患者问医生,我吃了核苷类抗病毒药物,什么时候可以停药?有的患者说我吃了2年了,是不是可以停了?或者说医生制定的疗程是2年。其实这些都不准确,核苷类药物本来就没有一个固定的疗程,乙肝抗病毒治疗提倡个体化,每个病人的停药时间需要看具体情况而定,部分病人是需要长期用药的。需要特别注意的一点是,在抗病毒治疗期间,一定要每隔数月复查HBV-DNA、肝功、乙肝两对半,以便对治疗效果进行评估。 综合欧洲肝病学会,美国肝病学会,亚太肝病学会,以及中国大陆的肝病学会的乙肝防治指南,针对不同的病情疗程不同。大致分以下几种情况: 对于乙肝肝硬化患者,各大学会比较一致,因为疾病已经造成了肝脏比较严重的器质性病变,口服核苷类药物抗病毒是需要长期用药的,也就是说,不能停药。因为停药后如果病毒重新复制,病情反弹,后果是很严重,甚至引起肝衰竭。肝硬化患者抗病毒治疗,肝脏的炎性病变和纤维化可以部分逆转,失代偿期肝硬化可以变得稳定,减少腹水、出血等情况。对于治疗前为“大三阳”的患者,HBV-DNA转阴、e抗原发生血清学转换(即大三阳变为小三阳)后,至少再用药1年,总疗程3年以上,可以考虑停药观察。对于治疗前为“小三阳”的患者,提倡长期用药,或者在HBV-DNA转阴,乙肝表面抗原转阴,表面抗体出现后停药,但这种情况很难达到,所以基本需要长期用药。即使是大三阳转为小三阳的患者停药后,仍然有复发的风险,因为核苷类药物只能抑制病毒复制,且是对松弛型HBV-DNA抑制,而对超螺旋HBV-DNA不能杀灭。停药后是否反弹取决于机体的免疫状况,一旦免疫力降低,病毒可以再次复制起来。 总的说来,口服核苷类药物倾向于长期治疗,虽然肝病指南并没有对所有乙肝患者建议长期治疗,但是从临床上观察到的长期抗病毒效果和停药后患者病情的变化来看,抗病毒效应能够持续越久越好。